Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Bernhardplein – Den Helder

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Welkom bij Apotheek Bernhardplein! U kunt zich inschrijven als klant door onderstaand formulier in te vullen. In de apotheek ligt een informatiemap voor u klaar, met meer informatie over onze services en onze spaaracties. Als u bij “opmerkingen” de naam van uw huidige apotheek invult, regelen wij dat deze apotheek op de hoogte is. Wij vragen u ook toestemming te geven om uw gegevens elektronisch uit te wisselen met andere zorgverleners. Zie bij Toestemming. Wilt u bij “opmerkingen” ook uw BSN nummer invullen? Dank u wel!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Bernhardplein
Bernhardplein 76J
1781 HK Den Helder

Toestemming

Datum van tekenen: 28-11-2022

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord